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关于城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有关问题的公告

[作者:县医保局 | 发布时间:2020-03-18 09:34:15 | 浏览:1619

]


广大城乡参保居民:

为进一步提高城乡居民医疗保障水平,减轻城乡居民医疗费用负担,根据宝鸡市医疗保障局、宝鸡市财政局关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程(试行)的通知宝医保发〔2020〕16文件精神,现就城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有关问题告如下:

一、享受范围全县正常参保城乡居民(办理了异地就医登记备案人员)。慢特病病种范围见附件。

二、定点医疗机构:本市二级甲等及以上公立定点医疗机构;异地就医登记备案人员的就医地定点医疗机构

三、申请准入:

1、申请资料1申请社会保障卡或居身份证原件及复印件;2申请人近期寸免冠照片2张3申请两年在定点医疗机构或异地定点医疗机构就医住院或门诊病历、检查化验报告相关病检单据。

2、待遇申请1城乡居民可持申请资料在市域内定点医疗机构(精神病在市康复医院,多耐药性肺结核在解放军后勤保障部队987医院相关病种对应临床科室,领取填写《宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请表》,申请享受门诊慢特病待遇。2我县申请准入认定机构:免费送彩金县人民医院和免费送彩金县中医医院。(32019年度已办理门诊慢特病及2019年度已校验复核的门诊慢特病人员继续享受2020年度现行门诊慢特病政策。

3、评审准入定点医疗机构相关临床科室按规定流程进行评审、认定、登记,申请人自定点医疗机构医保科(室)完成登记次日起享受门诊慢特病待遇。门诊慢特病准入标准见附件。

四、待遇结算

1.享受门诊慢特病待遇的城乡居民,可持本社会保障卡或居身份证在定点医疗机构就、购实行直通车报销,包括医保协议特药零售药店(宝鸡大药房有限公司宝鸡怡悦医药连锁有限责任公司二店宝鸡医药大大厦有限公司新特药、宝鸡市众信医药有限责任公司医仁药店)

2.办理异地就医登记备案城乡居民定点医疗机构就、购的门诊病历、方及机制发票,在县医疗保障经办中心零星结算,执行全市统一门诊慢特病待遇标准。

3、城乡居民患有两种及其以上慢特病的,基金支付限额(月支付限额)按其中两种慢特病限额之和的80%确定(仅限有月支付限额的慢特病)。基金支付标准见附件。

4.“高血压、糖尿病”普通门诊待遇和高血压、糖尿病门诊慢特病待遇不能同时享受。

5、肾透析血友病糖尿高血压儿童苯丙酮尿症四氢生物蝶呤缺乏症按该门诊慢性病管理规定执行。

以上2020年1月1日起执行,原城镇居民、原新型农村合作医疗门诊慢特病相关规定同时废止。

业务咨询电话

免费送彩金县医疗保障经办中心 0917)4241333

监督举报电话:

免费送彩金县医疗保障局 0917)4241156

免费送彩金县医疗保障经办中心 0917)4241181

附件:

附件1、宝鸡市城乡居民门诊慢特病病种

附件2、宝鸡市城乡居民门诊慢特病基金支付标准

附件3、宝鸡市城乡居民门诊慢特病准入标准

附件4、宝鸡市城乡居民基本医疗保险普通门诊慢特病申请表

免费送彩金县医疗保障经办中心

2020年3月18日

附件1

宝鸡市城乡居民门诊慢特病病种

城乡居民门诊慢特病病种范围:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植术后的排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、运动神经元病、帕金森氏病(震颤麻痹)、精神分裂症、血友病、慢性丙型肝炎干扰素治疗、学生儿童发生的苯丙酮尿症、糖尿病(含I型糖尿病)、原发性高血压病、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病、中(重)度氟骨病、慢型克山病。

附件2

宝鸡市城乡居民门诊慢特病基金支付标准

序号

病 种

用药、治疗支付比例

月支付限额

年最高支付限额(元)

1

恶性肿瘤门诊放化疗

70%

 

20000

2

器官移植后的抗排异反应

70%

 

10000

3

慢性再生障碍性贫血

70%

 

5000

4

白血病

70%

 

20000

5

肝硬化(失代偿期)

70%

 

3000

6

系统性红斑狼疮

70%

 

1500

7

运动神经元病

70%

 

1200

8

帕金森氏病(震颤麻痹)

70%

 

1200

9

精神分裂症

70%

 

1200

10

慢性丙型肝炎干扰素治疗

70%

2900元/月

最多享受12个月

11

慢性活动性肝炎

70%

100元/月

1200

12

冠状动脉粥样硬化性心脏病

70%

100元/月

1200

13

脑梗塞后遗症

70%

100元/月

1200

14

脑出血后遗症

70%

125元/月

1500

15

多耐药性肺结核

70%

125元/月

1500

序号

病 种

用药、治疗支付比例

月支付限额

年最高支付限额(元)

16

慢性肾小球肾炎

70%

100元/月

1200

17

甲状腺功能亢进

70%

100元/月

1200

18

甲状腺功能减退

70%

100元/月

1200

19

类风湿性关节炎

70%

100元/月

1200

20

慢性肺源性心脏病

70%

100元/月

1200

21

癫痫

70%

150元/月

1800

22

支气管哮喘

70%

100元/月

1200

23

风湿性心脏病

70%

100元/月

1200

24

慢性肾功能不全

70%

150元/月

1800

25

慢性肾盂肾炎

70%

100元/月

1200

26

银屑病

70%

100元/月

1200

27

白塞氏综合症

70%

400元/月

4800

28

阿尔茨海默病

70%

100元/月

1200

29

强直性脊柱炎

70%

100元/月

1200

30

大骨节病

70%

 

470

31

中、重度氟骨病

70%

 

630

32

慢型克山病

70%

 

1500

备注:脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人口门诊慢特病年最高支付限额提高20%。


附件3

宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病准入标准

序号

病 种

准入标准

备 注

1

恶性肿瘤门诊放化疗

诊断依据:
1.经手术探查及病理诊断确诊的恶性肿瘤;
2.根据病史及临床检查,确诊为恶性肿瘤,不能手术治疗,只能放、化疗或介入治疗的患者(早期癌症患者已手术根除,临床未复发者不属此类范围);
3.具备以上两项之一并伴有持续性疼痛,出现严重合并感染,身体极度消瘦出现恶液质等的患者。

 

2

慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析

诊断依据:参见人民卫生出版社出版的《内科学》(第五版)慢性肾功能衰竭章。透析中伴有严重贫血患者可予以输血,若血色素在6-8克以下,可用促红素6-8支/每月。

 

3

器官移植后的抗排异反应

诊断依据:主要依据器官植手术后住院病历及医学专家的治疗方案。

 

4

慢性再生障碍性贫血

诊断依据:
1.全血细胞减少,伴有相应临床症状;
2.血象示网织红细胞绝对值减少,脾不大;
3.骨髓示增生低下,骨髓小粒造血细胞减少,脂肪滴增多;
4.能除外其他全血细胞减少的疾病。

 

5

白血病

1.慢性粒细胞白血病诊断依据:
凡有不明原因的持续性白细胞增高、有典型的血象与骨髓象变化、粒细胞增多,碱性磷酸酶阴性、牌肿大、骨髓细胞城染色体【Ph'(+)】或检测到特征性基因标志( BCR/ABL融合基因)即可确诊。
2、慢性淋巴细胞白血病诊断依据:
结合临床表现,外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5x/L,骨髓中小淋巴细胞40%,以及根据免疫学表面标志,可以作出诊断和分类。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

6

肝硬化(失代偿期)

诊断依据:
1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史;
2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;
3、肝脏质地坚硬有结节感;
4、肝功能测定常有阳性发现;
5、肝组织活检,可见假小叶形成。

 

7

系统性红斑狼疮

诊断依据:
1.有系统性红斑狼疮的临床症状及体证;
2.免疫异常:狼疮细胞阳性或ds-DNA或sm抗体阳性,抗核抗体阳性;
3.有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。

 

8

运动神经元病

诊断依据:肌电图呈典型神经元损害。分为四型:
1.肌萎缩侧索硬化:初为手指运动不灵活、力弱,继之出现手部小肌肉萎缩,渐向前臂、上臂、 肩胛带肌群发展,累及锥体束时出现肌张力增高,腱反射亢进和Babinski征。病程持续进展,四肢同时有上下神经元瘫痪症状。
2.进行性肌萎缩症:表现为肌无力,肌萎缩,肌束颤动,可累及延髓出现真性球麻痹。
3.进行性延髓麻痹:主要表现为构音不清,饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力、舌肌萎缩伴肌束颤动、咽反射消失。
4.原发性侧索硬化:首发症状为双下肢对称性强直性无力,渐累及上肢,使四肢肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性等,可出现假性球麻痹。

 

9

帕金森氏病(震颤麻痹)

诊断依据:
1.震颤:静止性震颤,拇指与屈曲的食指呈“搓九样”动作。
2. 肌强直:呈“铅管样”或“齿轮样”的肌强直。
3.动作迟缓: 随意动作减少,始动困难,咽喉肌肉及颜面部表情动作减少,可呈“面具脸”也可出现“写字过小征”。
4. 姿势步态异常:站立时呈屈曲体姿,走路时呈“慌张步态”。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

10

精神分裂症

精神科疾病是一大类疾病的统称,共有300多种,多数精神疾病表现为慢性过程,需长期服用药物治疗,甚至是终身服药,常见需长期药物治疗的慢性精神疾病有:精神分裂症;情感性精神病(重症抑郁症、躁狂症及双相情感障碍症);神经症(强迫症、焦虑症);脑器质型精神病(脑器质型精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍)。
诊断依据:根据中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD—3)。

 

11

慢性丙型肝炎干扰素治疗

以中华医学会传染病与寄生虫病毒分会制定的《丙型肝炎防治指南》中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。

 

12

慢性活动性肝炎

1.HBsAg或抗-HCV阳性,且半年内两次以上肝功能化验(须有下列之一项者):
①肝功能ALT反复升高在正常上限2倍以上;
② BIL>34.2umol/L;
③ 白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常(A/G<1.5);
④ 白蛋白下降(≤35g/L);
2.肝活检符合慢性活动性肝炎。
符合以上二项之一者。

 

13

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.有近半年内心功能III级住院病史资料,并有典型心绞痛的临床表现及心电图提示相应的心肌缺血依据;
2.冠状动脉造影阳性,“狭窄”≥50%以上;
3.有急性或亚急性心肌梗塞史住院好转且出院后,连续门诊治疗者;
4.有严重心律失常(如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、III度房室传导阻滞)。
符合上述两项者。

 

14

脑梗塞后遗症

经CT/MRI证实缺血性脑血管病,并遗有较重的神经功能损伤:
1.偏瘫,肌力III级以下;
2.完全或不完全性及混合性失语;
3.血管性痴呆;
4.球麻痹(构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难);
5.血管性帕金森病;
符合以上五项之一者。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

15

脑出血后遗症

有急性脑血管病史并经CT/MRI证实出血性脑血管病,临床表现有如下症状:
1.肢体功能明显障碍、肌力III级以下;
2.完全或不完全性及混合性失语;
3.血管性痴呆;
4.球麻痹(构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难);
5.血管性帕金森病;
符合以上五项之一者。

 

16

多耐药性肺结核

1.具有结核中毒症状和肺结核的临床表现;
2.影像学检查及痰结核菌检查(结核菌培养+药敏实验),符合上述病的诊断标准;
3.具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。
符合上述两项标准者。

 

17

慢性肾小球肾炎

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下两项之一者:
(1)具有蛋白尿(+)及以上、血尿(+)及以上、高血压(收缩压在140mmHg以上和舒张压在90mmHg以上)、反复水肿、管型尿、肾功能不全(以下三项符合一项即可:?24小时尿蛋白>0.5克;?血清肌酐Scr>177umol/L;?近三个月内尿素氮>14.3mmol/L)等六项指标至少符合三项且病程持续1年以上者;
(2)肾脏穿刺病理证实为慢性肾小球肾炎。

 

18

甲状腺功能亢进

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下两项者:
(1)临床表现:有高代谢症状群(易激动、怕热、多汗、食欲亢进伴消瘦、静息时心动过速、甲状腺肿大等);
(2)辅助检查:甲状腺功能异常(FT3、FT4高于正常值,TSH低于正常值)。

 

19

甲状腺功能减退

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下两项者:
(1)临床表现:有低代谢症状群(疲乏、行动迟缓、嗜睡、浮肿等);
(2)甲状腺功能异常:血清TSH(促甲状腺激素)可升高,FT3、FT4低下(TSH4.8uIU/L、FT49pmol/L、FT33pmol /L)。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

20

类风湿性关节炎

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下四项者:
(1)晨僵持续至少1小时(每天),至少6周。
(2)有三个或三个以上的小关节肿痛,至少6周。
(3)X线摄片改变,骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。
(4)类风湿因子阳性(1:80以上),抗ccp阳性或至少低滴度阳性。
(5)c反应蛋白阳性,血沉增快。
(6)滑膜炎持续6周以上。

 

21

慢性肺源性心脏病

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,并同时具备以下条件者:
(1)有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史,临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难,右心功能不全体征(心功能III级以上);
(2)X线胸片检查:符合肺动脉高压或右心室增大的肺心病标准(具有下述五项中的一项):
a、右肺下动脉干扩张:
① 横径≥15mm;
② 右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07;
③ 经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上。
b、肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
c、中心肺动脉扩张和外周分支纤细,两者形成鲜明对比。
d、圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm。
e、右室增大(结合不同体位判断)。
(3)心电图检查:符合肺心病的表现;
(4)心脏彩超:提示右心室肥厚、扩大,右心房扩大,右肺动脉或肺动脉干扩张。

 

22

癫痫

近二年内二甲以上医院门诊病历或住院病历、诊断证明及相关检查的报告单,有癫痫病史并同时符合以下两项者:
(1)有明确的癫痫发作性症状或脑电图有典型癫痫波;
(2)影像学CT、MRI、或ECT可有相应病灶。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

23

支气管哮喘

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下1-4项或4-5项者:
(1)临床症状:反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽;
(2)查体:哮喘发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音;
(3)肺功能检查:有阻塞性或混合性通气功能障碍;
(4)排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽;
(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应有下列三项中至少一项的:
① 支气管激发试验或运动试验阳性;
② 支气管舒张试验阳性;
③ 昼夜PEF变异率≥20%。

 

24

风湿性心脏病

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,有风湿性心脏病病史(瓣膜置换术者除外),同时符合以下条件的:
(1)心电图、X线、心脏B超检查符合风湿性心脏病特征;
(2)心功能III级以上;

 

25

慢性肾功能不全

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,有原发性肾小球疾病、各种继发性肾脏病(糖尿病肾病、缺血性肾病、狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾损害、痛风性肾病、梗阻性肾病等)、间质性肾炎、肾盂肾炎、囊肿性肾病等疾病住院病历,同时符合以下两项者:
(1)肾脏B超提示双肾弥漫性病变、双肾萎缩、囊性改变;
(2)肾功能异常(?24小时尿蛋白>0.5克;?血清肌酐Scr>177umol/L;?近三个月内尿素氮>14.3mmol/L)。

 

26

慢性肾盂肾炎

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下三项者:
(1)尿路感染病史在1年以上,持续性细菌尿或频繁复发者;
(2)经治疗临床表现消失后,仍有肾小管功能减退者(如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等);
(3)肾脏B超证实有肾盂肾盏变形,肾影不规则甚至缩小。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

27

银屑病

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下两项者:
(1)皮疹特点:红斑鳞屑;
(2)临床表现:寻常型、红皮病型、脓疱型、关节型,皮肤损害面积≥30%的体表面积;
(3)组织病理:主要为显著角化不全,棘细胞层增厚,表皮突向下延展,深入真皮。

 

28

白塞氏综合症

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下5项中3项者:
(1)口腔溃疡反复发作半年以上;
(2)反复发作的生殖器溃疡半年以上;
(3)皮肤损害呈多形性,反复出现,可出现结节性红斑样皮疹、多形性环状红斑皮疹,痤疮样丘疹和丘疹脓疱样、疖、毛囊炎等;
(4)眼部病变(葡萄膜炎、视网膜炎)并发白内障或青光眼以及视神经萎缩而出现失明和完全失明;
(5)针刺反应阳性。

 

29

阿尔茨海默病

有阿尔茨海默病史,近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,同时符合以下六项者:
(1)临床检查确认痴呆,神经心理测试MMSE及Blessed痴呆量表评定支持;
(2)必须有2种或2种以上认知功能障碍;
(3)进行性加重的记忆力及其他智能障碍;
(4)无意识障碍,可伴精神和行为异常;
(5)排除脑血管病、任何其他特定原因以及抑郁症导致的痴呆;
(6)EEG表现为弥散性慢波,CT表现为脑室扩大和脑沟变宽。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

30

强直性脊柱炎

近两年内二甲以上医院住院病历及诊断证明,有腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适,或不对称性外周大关节炎、尤其是下肢大关节炎,症状持续≥6周,以下临床表现至少符合三项且影像学或病理学标准至少符合一项者:
(1)临床表现:
① 腰骶部疼痛或晨僵明显。
② 活动后缓解。
③ 足跟痛或其他肌腱附着点病。
④ 虹膜睫状体炎现在症或既往史。
⑤ 有家族史或HLA-B27阳性。
⑥ 非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。
(2)影像学或病理学标准:
① 骨盆平片≥Ⅱ期以上。
② 双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级,单侧≥III级以上。
CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积。

 

31

大骨节病

有近三个月门诊病历、诊断证明或近二年内二级甲等以上医院住院病历,同时符合以下二项者:
(1)手、腕或踝、膝关节活动轻度受限、疼痛。
(2)X线拍片所见手指,腕关节骨关节面,干骺端临时钙化带和骺核的多发性对称性凹陷,硬化,破坏及变形等改变。
(3)血清酶活性增高,尿肌酸,羟脯氨酸,黏多糖含量增加。

 

32

中、重度氟骨病

有近三个月门诊病历、诊断证明或近二年内二级甲等以上医院住院病历,同时符合以下一项者:
(1) X线检查:骨质疏松型、 骨软化症、骨硬化型
(2) CT检查:脊柱呈竹节样,以胸及上腰段明显。椎体的附件密度增高,骨质增生,韧带骨化。可有骨性椎管狭窄。

 

序号

病 种

准入标准

备 注

33

慢型克山病

近二年内二级甲等以上医院住院病历,同时符合以下四项者:
(1)具有心悸、气短、呼吸困难、心界扩大、心音减弱、心律失常、心脏杂音,心包积液、胸腔积液、肝大、腹水等心力衰竭的相应症状和体征以及肺梗死、栓塞形成等。
实验室检查:
(2)血清谷草转氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)活性增高。
心电图检查:
(3)心电图主要表现为ST-T改变(部分急型者ST段抬高)、低电压、QT间期延长及病理性Q波等。此外,尚可有心室及心房扩大的图形。
(4)X线检查或心脏超声检查:
常表现为扩张型心肌病样改变(左心房、左心室、右心室腔多呈普遍性扩大)。

 

34

糖尿病(含I型糖尿病)

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
2.a空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);
b葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)(符合a,b之一者,在无高血压危象时,一次血糖值达到上述标准者必须在另一日(隔一周)按a,b两个诊断标准之一复测核实)。
符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者:
① 合并感染:主要是下肢感染(溃疡或坏疽,迁延半年以上);
②心脏并发症:1.近半年内检查心功能III级;2.半年内心电图或x线或超声心电图证实有左心室扩大;
③肾脏并发症(肾功能不全);a、24小时尿蛋白≥0.5克;b、血清肌酐Scr>177umol/L;c、近三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单;
④眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变,或伴有青光眼、白内障、失明者。

 

35

原发性高血压

原发性高血压2级以上(有心、脑、肾、眼并发症之一)者:
心:①心绞痛或心肌梗死;②心功能不全:心功能III级,半年内心电图、X线或超声心电图检查证实有典型心肌缺血、左心室肥大等;
脑:①有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料;②一年内有经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病;
肾:肾功能不全;①24小时尿蛋白>0.5克;②血清肌酐Scr>177umol/L;③近三个月内尿素氮>14.3mmol/L;
眼:既往病史及近期三个月内有眼底出血或渗出,或视神经乳头水肿的病史资料依据;或有眼底荧光素造影检查依据。

 


附件4

宝鸡城乡居民基本医疗保险普通门诊慢特病申请表

姓 名

 

性别

 

年龄

 

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身份证号

 

联系电话

 

家庭住址

 

申请病种1:

申请病种2:

初审意见:
该参保人所患疾病( □符合 □不符合)享受 病种门诊慢特病待遇条件。

初审医师(签名):
年 月 日

初审意见:
该参保人所患疾病( □符合 □不符合)享受 病种门诊慢特病待遇条件。

初审医师(签名):
年 月 日

复审意见:
该参保人所患疾病( □符合 □不符合)享受 病种门诊慢特病待遇条件。

复审医师(签名):
年 月 日

复审意见:
该参保人所患疾病( □符合 □不符合)享受 病种门诊慢特病待遇条件。

复审医师(签名):
年 月 日

用药(治疗)意见:

医师(签名):
年 月 日

用药(治疗)意见:

医师(签名):
年 月 日

科室主任签字:

年 月 日

医保科室签字(加盖公章):

年 月 日

备注

此表一式两联,定点医疗机构医保科(室)登记备案留存一联、患者本人留存一联。

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